新冠病毒的流行让人类承受了史上最严苛的一次考验。在医院里，ICU承载了无数重症患者的性命攸关。如何确保ICU的环境安全，严防病毒感染，守住生命的最后一道关口?

　　重症医学科的ICU (Intensive Care Unit)是随着医学的发展，新型医疗设备的创新以及医院管理体制的不断改进，综合多学科、先进的技术，对危重患者给予最大程度生命保证的科室。这不仅体现了一个医院的救治能力，也体现出一个国家和地区的医疗水平。2015年，我国平均每10万人拥有ICU床位数为3.2张 [1]，2020年这一数字达到了3.6张 (中国大陆地区)。未来，随着综合国力的增加，医疗技术的进步以及人口老龄化的加剧，人均ICU床位数量还会呈现增加趋势。

　　在COVID-19全球爆发的情况下，我们看到了ICU在多学科会诊、在危重病人的救治过程中，发挥了重要的作用。但同时我们也注意到，ICU院内获得性感染问题，这不仅关系到传染性疾病的院内感染，而且关系到耐药菌感染问题。ICU的感染率高于其他科室和部门，也被视为院内感染的震中， ICU甚至被描述为制造、传播、扩大耐药菌的场所[4]。

　　根据2017年对88个国家1150个中心24小时监测的广泛性调查结果显示，高达54%的ICU患者被怀疑或证实继发感染。70%以上的病人使用了至少一种抗生素(用于预防或治疗);医院内30%的死亡率被证实或由感染引起[3]。

　　的确，根据我国细菌耐药菌现状的统计研究[5]，感染的主要病原菌研究，ICU相比于医院中其他的区域(如住院非ICU、急诊、门诊住院患者), 其病原菌的分离率明显高。加之ICU危重症患者较多，术后病人比例高，年龄高等因素，抗生素的使用率必然也较高，耐药菌的问题也更为严重给院内感染控制带来了更大的难度。

　　如何控制好ICU的感染问题是很多专家和患者共同关心的问题，院感的预防和有效控制十分重要，包括手卫生管理、隔离预防、环境和设备的清洁消毒等防控措施。使用抗生素降低致死率和感染率是非常必要的，但抗生素的使用不是降低感染的唯一途径，提高环境的安全性，降低院内病菌的分离率，减少不科学不合理的用药，避免不良反应和广泛耐药性，降低因感染的致死率才是综合控制院内感染的有效方法。

　　医疗技术的不断发展，使得我们对挽救危重患者有了更多的救治方案，但新的技术，如ECMO(外膜肺氧合) 、血滤机 、呼吸机、血养仪、血气分析仪等等，也使病人的插管、切口数量增加，抗菌药物使用等医源性因素也增加了感染率。

　　任何技术的发展都需要与之相匹配的环境，手术室的发展也是从开放式的环境到净化空调系统，从单纯靠抗生素到无菌技术的应用结合，综合降低SSI的感染率(详见上一期手术室环境控制[ZJ(1] )。同样，随着医疗水平的提高，医疗设备的更新，从满足重症患者的护理到使用更多更先进的设备治疗和抢救危重患者，从而对ICU环境也提出了更高的要求。能够更好地满足多样性、灵活性的安全医疗环境是我们救治患者和保护医务人员的首要前提。

　　ICU病床数量有限、ICU内以帘子分隔不同病人、环境拥挤成为院内感染的巨大潜在威胁。随着医疗条件的改善，更多的ICU采用独立房间，更有利于病人的康复和感染控制，也利于感染控制监测和评估，以及隔离预防以及环境设备消毒执行[6]。ICU患者离开病房后，应该对环境进行彻底清洁及表面消毒;如监测到有明确感染的情况下，甚至应该对整个房间进行彻底的空气消毒。

　　采用物理、化学、生物等多重方法尽可能的降低致病菌的存在是ICU必须要采取的措施，控制致病菌以及耐药菌在医院中的传播，ICU 的环境控制非常重要，控制好ICU致病菌和耐药菌的感染，不仅更好的保护了ICU的危重症患者的生命安全，更抑制了病菌传播到其他院内科室的可能性。

　　以烧伤ICU为例，由于烧伤创伤部位容易引起感染，且感染菌株多为多重耐药菌株(多重耐药菌 multi-drug resistance bacteria, MDRO)，引起多器官衰竭及死亡率就会相应增高。因此，根据卫生部《医院感染管理办法》，制定感染监测季度、消毒隔离制度、病区清洁消毒制度就变得尤为重要。

　　ICU对于环境的标准并不是单一的，各个国家的标准和指南列出了针对ICU病房最低换气次数和最小新风量的要求。比如，美国制冷空调学会对ICU的环境控制提出了相应指标，我国也在起草《医院洁净护理与隔离单元技术标准》，包括了环境的温湿度、压差以及最小换气次数、新风量等参数。

　　表1- 美国制冷空调协会 ASHRAE 设计参数

　　但ICU基于使用的不同需求，不只应遵循这些最低设计参数，更重要的基于使用需求的环境控制效果，考虑后期运行、维护ICU的安全性、可靠性及整体性环境。

　　ICU的使用状态相较手术室环境(包括压力、温湿度、换气次数等，参加上期内容具体介绍)则更为多样，比如病人转入、护理、病人家属探视，紧急状态下医护人员对患者的救治、出院或死亡对环境的彻底消毒[6、7]，以及MDRO爆发时的处置，都需要整个系统具有良好的可靠性和可实行性，而且环境的灵活性和避免交叉感染的问题尤其重要。

　　ICU 除了需要日常清洁、消毒，包括卫生的管理和物体表面消毒。但对于HAIs特别是ICU感染，有调查研究表明，环境消毒亦为重要[9]，能够对感控取得更好的效果，其中包括紫外线杀菌、气体的消毒，如VHP等[8.9]。此类环境消毒需要在无人、隔离或者封闭的环境中进行，综合的过程控制手段必不可少。

　　人员的数量和活动直接影响环境，人员多、活动量增加，包括温、湿度，空气中的总菌落数等参数都会随之发生变化。机械通风、 空调净化系统对温、湿度的调控和污染物(如致病菌浓度)的稀释也需要根据实际的状况和需求进行实时的控制，自然通风或者定风量的机械通风无法满足多样要求。针对医院特别是ICU负荷多变、工况复杂(多种模式状态-包括不同换气次数需求、新、回排风要求，正负压转换等)的情况，实现更好的满足使用需求，并控制感染的整个过程控制是此类环境对我们提出的全新要求和挑战。

　　换气次数对污染物去除率的表格 (来源-10)

　　ICU室过程控制1

　　ICU 使用状态 ——常规换气次数

　　ICU室过程控制2

　　紧急救助状态

　　——更多的医护人员对病人进行抢救，

　　提高换气次数和风量

　　ICU室过程控制3

　　清洁消毒状态

　　——病人离开ICU进行

　　清洁、消毒、杀菌

　　(包括对耐药菌的熏蒸消毒)

　　ICU室过程控制4

　　精确的风量控制系统不仅可以更好的控制包括温、湿度等舒适度参数，更重要的保持压力的稳定性避免交叉污染，同时，灵活的控制系统和精确的控制实现ICU多种状态控制，在密封进行彻底消毒的情况下，也能满足需求。

　　在ICU不同状态下，精确的文丘里控制系统对感染控制的效果均由于普通变风量控制，在低换气次数的情况下，具有更明显优于普通换气次数的感控效果。

　　整体而言，综合性医疗设施都有建筑体量大、功能科室多、人流量变化大、病原体多、人群免疫系统低、易感染等特点。人员密度有波动，使用状态随时间、季节、以及突发事件等影响，因此系统的完整性、灵活性、稳定性以及安全性都是非常重要的，通过以往病房、手术室以及ICU的环境控制介绍，希望能给读者带来更多的思考和对医院感染控制带来更多可实现的控制措施，控制院内感染，降低死亡率，减少再住院天数，为医疗设施提供更安全、更可靠、更满意的环境。